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关于石岩街道深圳市13号线共建综合管廊主体工程二工区“12·29”(2020年)起重伤害死亡事故的调查报告

2020年12月29日,位于石岩街道深圳市13号线共建综合管廊主体工程二工区的项目工地发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办〔2020〕6号)的要求,由区应急管理局牵头,宝安公安分局、市市政站、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

一、事故发生单位及相关概况

(一)事故发生单位概况

1. 深圳市鼎誉建设工程有限公司(以下简称鼎誉公司),统一社会信用代码:91440300MA5F4BF58Q,主体类型:有限责任公司(自然人独资),住所:深圳市福田区沙头街道天安社区泰然四路29号天安创新科技广场一期A座1005A38,成立日期:2018年5月8日,法定代表人:李春兵,注册资本:人民币5000万元,公司经营范围:市政公用工程的施工;安防工程的设计与施工;建筑幕墙工程设计与施工;建筑劳务分包等。该公司具备建筑业企业资质证书,证书编号:D344254791,资质等级:施工劳务不分等级。

2. 浙江二十冶建设有限公司(以下简称浙江二十冶),统一社会信用代码:91330206256131717T,主体类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),住所:浙江省北仑区新碶街道珠江路429号 ,成立日期:1995年11月17日,法定代表人:孙从永,注册资本:人民币14000万元,经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、环保工程、机电安装工程、地基与基础工程的施工等。该公司是中国二十冶集团有限公司的全资子公司,具有市政公用工程施工总承包贰级,地基基础工程专业承包壹级等资质证书。

(二)事故相关单位概况

上海市建设工程监理咨询有限公司(以下简称上海建设公司),统一社会信用代码:91310230631413987X,主体类型:其他有限责任公司,住所:上海市崇明区工业园区秀山路38号,成立日期:1993年6月11日,法定代表人:龚花强,经营范围:建设工程监理咨询,建设工程监理,信息系统工程监理等。该公司具备工程监理综合资质,可承担所有专业工程类别建设项目的工程监理业务。

(三)工程相关概况

事故工程为深圳市13号线共建综合管廊主体工程项目(以下简称13号线管廊工程项目),建设单位为深圳市地铁集团有限公司(以下简称深圳地铁集团)。2019年10月,深圳地铁集团将13号线管廊工程项目发包给中国二十冶集团有限公司(以下简称中国二十冶)、中冶华南建设工程有限公司、上海隧道工程有限公司联合体(以下简称承包商),深圳地铁集团与承包商签订了《施工总承包合同》,合同约定由中国二十冶负责深圳市13号线共建综合管廊主体工程除盾构部分工程的统筹管理、工程施工、设备采购及相关工作。2019年12月,中国二十冶指派浙江二十冶负责13号线管廊工程项目二工区的具体施工,双方签订了《内部施工承包合同协议书》。后浙江二十冶成立了深圳市13号线共建综合管廊主体工程二工区项目部,柳雪钊为项目经理。

2019年11月,深圳地铁集团与上海建设公司签订了《深圳市轨道交通四期共建管廊工程—13号线共建综合管廊工程监理合同》,由上海建设公司为合同范围内的工程提供施工监理服务,总监工程师为张爱群。

2020年7月,浙江二十冶将13号线管廊基坑支护工程施工的劳务发包给鼎誉公司,双方签订了《深圳市13号线共建管廊主体工程项目(二工区)基坑支护工程施工劳务分包合同》,并在合同内约定了各自安全管理责任。鼎誉公司承包劳务后,任命卢捷标为该项目的劳务负责人。

二、事故经过及救援情况

(一)事故发生经过

2020年12月29日上午7时许,鼎誉公司搓管机班组雷伏元、谢阳国、蒙万元、林兴洪、谢朝义等工人来到13号线管廊工程项目工地181号桩进行咬合桩施工作业,其中林兴洪负责操作搓管机,谢阳国负责操作履带式起重机,雷伏元负责起重机的指挥,蒙万元和谢朝义在旁协助,具体负责绑钢丝绳、挂钩、解钩等工作。10时35分许,181号桩水泥灌装完毕。10时37分许,谢阳国操作履带式起重机将导管拔出,然后旋转吊臂准备将导管放置在边坡底部的平地,谢朝义在起重机一旁等待解钩。当谢阳国操作吊臂将导管缓慢放下时,导管底部首先触碰到边坡坡角,在谢阳国的调整下导管底部最后落在地面的一堆钢丝绳上,随后谢阳国开始将导管顶部降下,缓慢放下导管。当导管倾斜了30度左右时,导管底部突然发生旋转并从钢丝绳堆滑落,导致导管顶端半圆板和钢丝绳与导管脱离,导管随即倒下砸到谢朝义。经查:

1. 涉事履带式起重机型号YTQU55B,最大额定起重量55t,大臂长度22米,吊装涉事导管时其旋转作业半径为18.75米[ 涉事起重机大臂长22米,涉事吊物导管长约11.46米,通过计算得吊装半径约为18.75米。]。事发时谢朝义倒地位置距离涉事起重机约12米,在吊装半径范围内。

2. 谢朝义属搓管机班组杂工,无固定工作内容,事发时正在协助吊装作业,其工作内容是解钩。谢朝义安全意识淡薄,明知吊装半径内不能站人,在履带式起重机吊运导管时,违章冒险进入吊装区域等待解钩。

3. 涉事金属导管长度约为11.46米,直径约为0.32米,重约500kg。导管接头处由台阶、螺旋丝纹组成,台阶、螺旋丝纹与导管外侧焊接成弧形,导致半圆板不能与导管台阶角处有效接触,半圆板易滑,存在安全隐患。

4. 导管吊点捆绑、解绑方式:利用半圆板(即钢板制成的月牙板)卡住导管接头台阶,另一半使用钢丝绳收紧,松开钢丝绳半圆板和导管自然松脱。

5. 谢阳国于2017年取得履带式起重机操作证,证件有效期6年;谢阳国在事发前操作履带吊吊运涉事导管时,未认真注意地面情况,将导管底部放置在地面的钢丝绳上,后操作吊臂缓缓放下导管顶部,当导管倾斜到一定程度时其底部突然发生滑动,导致导管转动,进而造成顶部半圆板和钢丝绳松脱。

6. 浙江二十冶制定了《罗宝间咬合桩专项施工方案》,并对搓管机班组雷伏元、谢阳国、蒙万元、林兴洪、谢朝义等现场施工工人进行了咬合桩工程安全技术交底,其中安全技术交底记录(编号:GDAQ330409)第十五条“现场补充交底内容”第(二)项第8点[2 (2)吊装时,吊臂、吊钩运行范围,严禁人员入内;吊装中严禁超载。(5)现场配合吊运的全体作业人员应站位于安全地方,待吊钩和所吊运的材料离就位点距离50cm时方可靠近作业,严禁位于起重机臂下。]、第9点[ 吊装导管和护筒前应将导管和护筒提升到一定位置固定牢靠,防止吊装时导管和护筒坠落。……起吊后人员不准在吊装护筒或导管下通过,禁止人员进入吊装半径范围内,禁止突然制动和变化方向,平移应高出障碍物0.5m以上,下落应低速轻放,防止倾倒。]对起重机现场作业提出了明确要求。但浙江二十冶未安排专门人员对吊装作业进行现场安全管理,未督促施工工人谢朝义严格执行项目部的安全生产规章制度和安全技术交底要求,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

7. 鼎誉公司未制定生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除谢朝义违章冒险进入吊装区域的生产安全事故隐患;未督促谢朝义严格执行项目部的安全生产规章制度和安全技术交底要求。

8. 上海建设公司对咬合桩作业现场进行了日常安全巡视,多次对吊装作业的情况进行了安全检查,对发现的司索工脱岗、作业人员违规进入吊装作业半径区域等安全隐患要求作业人员当即整改,并在定期召开的安全例会上对施工单位指出了作业人员的违规作业行为,要求施工单位加强对作业人员的安全管理。上海建设公司向调查组提供了《安全例会会议纪要》《安全监理日志》《巡视记录》等材料。

(二)事故救援情况

事故发生后,现场工人立即将伤者抬至阴凉处,并拨打了120急救电话。120到达现场后对伤者进行了抢救,约半个小时后伤者经医护人员抢救无效后死亡。广东南天司法鉴定所对死者谢朝义做了死亡原因鉴定,并出具了《司法鉴定意见书》(粤南[2021]病鉴字第1号),证明谢朝义符合严重的胸腹部损伤,导致创伤性失血性休克死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

(一)事故造成人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者谢朝义,男,29岁,贵州大方县人。

(二)事故造成直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失约人民币138万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

1. 导管下降落地时导管下部触碰到边坡坡角处发生晃动,且导管底部被放置在受力不稳定的钢丝绳上,当导管倾斜到一定程度时其底部突然发生滑动,加上导管接头处焊接成弧形,半圆板不能与导管台阶角处有效接触,半圆板易滑,综合导致顶部钢丝绳和半圆板松脱,导管迅速倒地砸到谢朝义致其死亡。

2. 谢朝义安全意识淡薄,在履带式起重机进行导管吊运时,违章冒险进入吊装区域等待解钩。

(二)间接原因

1. 鼎誉公司履行安全生产管理职责不到位,未制定生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除谢朝义违章冒险进入吊装区域的生产安全事故隐患;未督促谢朝义严格执行项目部的安全生产规章制度和安全技术交底要求。

2. 鼎誉公司劳务项目负责人卢捷标履行安全生产管理职责不到位,未认真督促、检查本项目的安全生产工作,未及时发现并消除工人谢朝义违章冒险进入吊装区域的生产安全事故隐患。

3. 浙江二十冶未安排专门人员对吊装作业进行现场安全管理,未督促施工工人谢朝义严格执行项目部的安全生产规章制度和安全技术交底要求,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

4. 项目经理柳雪钊履行安全生产管理职责不到位,未认真督促、检查本项目的安全生产工作,未及时消除半圆板不能与导管台阶角处有效接触、工人谢朝义违章冒险进入吊装区域的生产安全事故隐患。

(三)事故性质

调查组认为,石岩街道深圳市13号线共建综合管廊主体工程二工区“12·29”(2020年)起重伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

(一)事故责任单位

1. 鼎誉公司履行安全生产管理职责不到位,未制定生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除谢朝义违章冒险进入吊装区域的生产安全事故隐患;未督促谢朝义严格执行项目部的安全生产规章制度和安全技术交底要求。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定,应对本起事故负主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2. 浙江二十冶未安排专门人员对吊装作业进行现场安全管理,未督促施工工人谢朝义严格执行项目部的安全生产规章制度和安全技术交底要求,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十一条的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

(二)事故责任人

1. 鼎誉公司劳务项目负责人卢捷标履行安全生产管理职责不到位,未认真督促、检查本项目的安全生产工作,未及时发现并消除工人谢朝义违章冒险进入吊装区域的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2.项目经理柳雪钊履行安全生产管理职责不到位,未认真督促、检查本项目的安全生产工作,未及时消除半圆板不能与导管台阶角处有效接触、工人谢朝义违章冒险进入吊装区域的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

3. 谢阳国操作吊机导管下降落地时首先触碰到边坡坡角处,导管晃动失稳,加上导管落地时底部放置在不稳定的钢丝绳上,当导管倾斜到一定程度时其底部突然发生滑动,导致顶部钢丝绳和半圆板松脱,导管迅速落地砸到谢朝义并致其死亡。鉴于导管吊装无对应详细的行业标准以及项目部未制定导管吊装的具体操作规范,建议由鼎誉公司对谢阳国进行内部处理,并将处理结果报深圳市宝安区应急管理局进行备案。

4. 谢朝义安全意识淡薄,在履带式起重机进行导管吊运时,违章冒险进入吊装区域等待解钩。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,对本起事故负直接责任,鉴于其已经死亡,建议免于追究责任。

六、政府安全监管行业主管部门监督管理情况

政府安全监管行业主管部门为深圳市市政工程质量安全监督总站(以下简称市市政站),具体监管情况如下:

市市政站根据《深圳市住房和建设局关于13号线共建综合管廊工程二工区主体围护结构及前期工程质量安全监督介入的复函》,于2020年7月9日办理项目监督登记手续。定期梳理包括该项目在内的全市在建工地安全生产重大隐患点和隐患源,组织技术力量对建设工程隐患整治及监督体系进行完善,重点加强深基坑、地下暗挖工程、建筑起重机械等危大工程的专项整治工作,针对建筑施工安全专项整治工作中发现的重大安全隐患,市市政站领导主要负责挂牌督办整改效果,推动施工现场隐患的整改落实。市市政站介入涉事项目监督至事故发生前,共监督执法24次,监督频率为3次/月,符合《项目监督告知(计划书)》中不少于0.66次/月的要求;对涉事项目发放文书共24份,其中省厅扣分2份,责令整改通知书7份,监督意见书15份。

七、防范和整改措施

(一)鼎誉公司应吸取本起事故的深刻教训,一要加强对从业人员安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,对未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得安排上岗作业。二要建立和健全生产安全事故隐患排查治理制度,及时采取技术、管理措施消除本单位的生产安全事故隐患。三要加强现场安全监管,督促现场劳务工人严格执行工地项目部的安全生产规章制度、安全操作规程以及安全技术交底的安全要求。

(二)中国二十冶、浙江二十冶应认真汲取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

1. 加强公司安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,完善公司安全生产管理制度,提高安全生产条件;

2. 加强对工人的安全教育和培训,召开事故警示教育会,提高工人的安全防范意识和组织纪律性;

3. 开展对作业现场的全面安全隐患排查,对查出的安全隐患及时整改。要充分发挥企业的创造性,及时总结事故教训,认真分析事故发生原因,改进导管吊装作业工艺,提升安全管理水平,采取有效措施防止吊装时再次发生导管与半圆板、钢丝绳自行松脱的现象。

4. 公司主要负责人和项目部负责人要认真履行安全管理职责,严格督促安全管理制度和安全操作规程的落实和执行。

(三)项目监理单位要加强巡视和旁站,对发现的安全隐患及时督促整改,不能及时消除的隐患应及时上报给建设单位和住建部门处理。

(四)市行业主管部门应以此为戒,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故的再次发生。

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